Итак, давайте вернемся в 1847 год, когда, впервые в мире, наш соотечественник Пирогов произвел хирургическую операцию под наркозом в полевых условиях, при осаде аула Салты, более ничем не примечательного. На самом деле, хирургия в те времена находилась в состоянии без малого младенческом – Пирогов, будучи в Париже, имел острую дискуссию с одним французским хирургом, который на полном серьёзе, с честным лицом, утверждал, что по его многолетнему опыту мужская уретра не имеет изгибов (я очень сочувствую его пациентам). Опять же, топографическая анатомия – это дисциплина, придуманная тем же самым Пироговым. Вообще, когда рассказываешь про человека, типа Пирогова, слова «впервые в мире» через некоторое время набивают оскомину, и становится проще сказать, что он сделал не впервые в мире. Одним из величайших деяний Пирогова было то, что во время очередной кавказской кампании, в 1847 году, он переступил через свой снобизм европейски образованного и уже тогда известного хирурга. Он обратил внимание на то, как местные лекари традиционными способами лечат пулевые ранения, он обратил внимание на то, что они сохраняют конечности в заметном количестве. Что интересно, из воспоминаний, кажется, того же Пирогова, как-то раз, когда он ехал куда-то с небольшой группой казаком, к ним подъехала примерно сравнимая вооруженная группа горцев, явно немирного вида, и спросили: «Кто у вас тут лекарь?» И передали Пирогову своего раненого, сказав, что ему ампутацию бы сделать, наши знахари не берутся его вылечить, говорят, резать надо, а сами резать не хотят. Такие вот были забавные казусы тогдашней чеченской войны. Дело в том, что по заветам Ларрея, великого хирурга великой армии Наполеона, “откладывая ампутации, мы теряем более больных, нежели сберегаем конечностей”, ампутировали активно и охотно. Типичная тогдашняя пуля – это 23 мм шарик из мягкого свинца, выпущенный с небольшой дистанции, практически в упор. «Стреляйте, когда увидите белки глаз» - все помнят эту фразу из художественно-исторической литературы. Понятно, что огнестрельный перелом при этом выглядел, как будто человека переехали колесом, причем не один раз. В отсутствие сколько-нибудь внятных знаний о механизме инфекции, лечить их тоже не умели. На самом деле, как мы это знаем сейчас, загрязненный перелом чреват остеомиелитом, то есть воспалением кости, а остеомиелит самостоятельно не проходит. Совсем. Случаем самопроизвольного излечения не отмечено. То есть, это болезнь, развивающаяся очень медленно, но кончающаяся... Войно-Ясенецкий в 30-е годы наблюдал в деревне такую штуку, как полностью отгнившую руку, по сустав кисти. Поэтому, по большому счету, ларреевскую раннюю ампутацию в чем-то даже можно понять. Потому что ампутация, по крайней мере, удаляет раздробленные и загрязненные ткани, и дает раненому какой-то шанс выздороветь. Но Пирогов обратил внимание на то, что пулевые ранения без серьезных раздроблений кости, довольно прилично проходят без ампутации, и, собственно говоря, начал внедрять так называемый «сберегательный способ лечения», в современных терминах – консервативный. Ехидный комментарий врача, начала двадцатого века – то есть, раненого не трогать. Идеи Пирогова прошли жесточайшую проверку, я бы сказал, отковку и закалку, во время Крымской войны. Крымская война была, с точки зрения медицины, ужасна для всех. Англичане, которые в течение полугода не могли построить узкоколейную железную дорогу, протяженностью в 20 километров, умудрились в 20 километрах от переполненных складов голодать, мерзнуть и мереть от цинги. Зимой первого года войны один из их батальонов вышел на смотр в составе восьми человек. На самом деле, первая для русской армии война, в которой потери больными были меньше потерь ранеными – это Русско-японская, для европейских армий это, скорее, Франко-прусская. Примерно в это же время происходила Гражданская война в США, в которой ситуация была примерно такой же веселой. Хотя, во время этой самой войны произошел странный казусный случай, а именно: некий раненый в лицо, прооперированный по поводу какой-то мелочи, ухватил здоровенное воспаление, кабы не с некрозом кости, его, без всякой асептики, снова обработали, и на получившейся морде, потому что лицом это назвать было нельзя, сделали пластическую операцию. То, что получилось в итоге – не красавец, но детей пугать им уже сложно. Пирогов, попавший в Севастополь, причем в качестве частной персоны – он не был связан тогдашней неуклюжей системой управления медициной в армии – обратил внимание в первую очередь на крайнюю, фантастическую неустроенность всего. В частности, он видел ампутированных, которые лежали по двое, осенью, в сильный дождь в старых, худых армейских палатках. Единственным сухим местом в палатке был кусок матраса под ранеными. В течение двух недель раненые умирали десятками в день из нескольких сотен. То есть умерли практически все. На самом деле, возможности тогдашней медицины и итоги её работы были пугающими, сам Пирогов писал, что «все наши пособия едва ли колеблют общую цифру смертности», и он не знает, «чему более удивляться – упорству хирургов, изобретающих всё новые способы лечения, или же стоицизму пациентов, дающихся в  руки хирургам». Помимо всего прочего был крайне неорганизован послеоперационный уход. О том, как он был организован я, в принципе, сказал почти всё, транспорт раненых в тыл был организован немножко хуже. Средняя скорость движения по дороге из Симферополя в Севастополь составляла 3-5 километров в сутки – разъезженная грунтовка на гужевой тяге (в России и так нет дорог, есть только направления, а это и для России направление очень грязное и тяжело проходимое). Врач, который сопровождал раненых, если сопровождал, был обычно случайным, это были не «его» раненые, он не знал их историй болезни. А хуже всего бывало, когда какое-нибудь благотворительное общество снабжало раненых на дорогу деньгами – санитарный транспорт останавливался около ближайшего кабака, и все перепивались, и раненые, и здоровые. Пирогов, поглядевший на это, сделал несколько гениальных выводов, на которые опирается, собственно говоря, вся современная военно-полевая хирургия и вся современная медицина катастроф. Он сказал, что война есть травматическая эпидемия, как и при любой эпидемии, имеется нехватка всего, в первую очередь врачей. Как и при любой эпидемии, врач должен действовать сперва административно, и лишь потом медицински. Именно Пирогов придумал медицинскую сортировку, сказав, помимо всего прочего, что “раненые весьма немного выигрывают от нашей гоньбы за оперативными пособиями на перевязочном пункте”. Он ввел сортировку, он организовал этапы эвакуации раненых, то есть этапы, в которых заранее готовилась горячая пища, в которых заранее топили печки, в которых был исключен алкоголь. Врач, сопровождающий раненых, в последнюю неделю вел тех раненых, которых он должен был сопровождать, и т.д. Одновременно с этим под патронажем Великой Княгини появилось первое в России и делящее 1-2 места в мире Крестовоздвиженское общество милосердных сестер. Светлейший Князь Меньшиков, главнокомандующий в Крыму, узнав об этом, сказал, что “вы при этом обществе сифилитическое отделение открыть не забудьте”. Но, в общем и целом для тогдашней, с позволения сказать, элиты Российского государства, крайний пессимизм в отношении собственных возможностей был характерен, как бы не более, чем для позднебрежневских времен. То есть, под лозунгом «Куда ж нам, сиволапым» делалось практически всё, со вполне ожидаемым результатом ("В последний раз вы мне писали, что генерал Липранди всегда и всюду на своем пути видит затруднения. Правда, он совсем не русский человек. Но что такое наши генералы: призовите одного из них и решительно прикажите ему штурмовать небо; он ответит "слушаю", передаст этот приказ своим подчиненным, сам уляжется в постель, а войска не овладеют и кротовой норкой. Но если вы спросите его мнение о способе выполнения марша в 15 верст в дождливуюпогоду, то он вам представит тысячу соображений, чтобы доказать невозможность столь сверхчеловеческого усилия.“ Горчаков - Меньшикову, 5 декабря 1854 г). Кстати, есть история о том, как отступающая русская армия подверглась атаке зуавов (согласно уставу, французский командующий бросил на преследование лучшие свои силы, которые держались в резерве), увидев бороды и красные фески, кто-то крикнул: «Братцы! Турки!» - после чего, по версии русских, зуавы были опрокинуты штыковой атакой. Недавно я прочитал эту же историю у Луи Буссенара – угадайте, кто кого опрокинул? Зуавы, разумеется, русских, разумеется, хотя отвагу русских, Буссенар отмечал. (- Вы сказали, что война – это травматическая эпидемия по определению Пирогова. А что делали для борьбы с эпидемиями обычными?) Для борьбы с эпидемиями применялись всегда в первую очередь меры административно-организационные: мобилизовывались врачи, устанавливался четкий порядок работы, устанавливалась четкая организация госпиталей, больниц и карантинов. В случае с эпидемиями действовали сперва административно, потом медицински. (Вопрос про холеру у союзников.) Вообще, если учесть, с каким бардаком французы ехали туда, удивительно, что у них не случилась одновременно эпидемия холеры, чумы и СПИДа. Потому что воду не кипятили, потому что была твердая уверенность в том, что все болезни распространяются миазмами зараженного воздуха, отхожих мест нормально не копали. С эпидемиями у русских было чуть получше, чем у союзников, в первую очередь потому, что русские любили пить чай.

(если серьезно, то русская армия стояла, главным образом, в городе, а англичане и французы - в поле, при неумении оранизовать безопасный от эпидемий лагерь).

Более, или менее внедрили осмысленную организацию. У того же Буссенара в «Героях Малахова кургана» описывается врач, который при наплыве тяжелых раненых теряет голову и не знает, за что браться – вот, Пирогова на него не было. Пирогов же внедрил в широком масштабе лечение переломов гипсовыми повязками. (- Что из себя представляет медицинская сортировка?) Экспресс-диагностика. Раненые делятся на пять категорий. Безнадежные, на которых нет смысла тратить время и медицинские пособия – опий, медсестра и исповедник. Раненые, требующие операции по жизненным показаниям – если не прооперировать, умрет через полчаса. Раненые, требующие операции по срочным показаниям – если не прооперировать, умрет к завтрашнему утру.  Раненые, требующие операции для облегчения транспортировки в тыл. Легкораненые, которые требуют после подачи помощи отправки в свою команду – в большинстве случаев легкораненому может подать помощь фельдшер – то есть, перебинтовали, стакан подогретого вина, и в свою часть. Опять таки, ещё одной безусловной заслугой работы сестер общества были массовые расследования массовых злоупотреблений с медикаментами. Одного из аптекарей они успешно довели до самоубийства, ну, человек решил, что самоубийство – это лучше, чем суд, позор и каторга. Кроме того Пирогов категорически, вплоть до запрета, предупреждал против увлечения сложными операциями на передовых пунктах.

Смертность по итогам Крымской войны была ужасной, но, тем не менее, невзирая на все сомнения и мучения Пирогова, эффект от его нововведений сказался статистически заметно. Сам Пирогов эмпирически применял антисептики, но, как я уже сказал – эмпирически и бессистемно. Кроме того, Пирогов высказал гениальную провидческую идею, о том, что госпитальные инфекции являют собой не яды и не миазмы зараженного воздуха, а  контагиозные миазмы биологической природы – живые организмы, передаваемые при контакте.

На тот момент существовало несколько теорий причин раневых инфекций. Во-первых, выдвинутая, кажись, Либихом, теория кислородная – кислород, попадая в рану, вызывает нагноение. «Таинственный остров» все помнят? Герберта, получившего ранение, лечили, закрыв ему рану чистой мокрой тряпкой и орошая холодной водой – с современной точки зрения я могу сказать, что холодный компресс и орошение, в общем-то чистой, почти стерильной, водой это не самый лучший способ лечения, но кровопусканию даст сто очков вперед. А от кровопусканий отказались только в конце девятнадцатого века. (- А как вообще такие мракобесные способы лечения находят себе путь в жизнь?) Во-первых – «малахов плюс» - чем более вычурный и загадочный способ лечения, тем больше на него клюют пациенты (а также, чем лучше подвешен язык у врача). Во вторых, все эти кровопускания имели сложнохитрое теоретическое обоснование, идущее ещё от Аристотеля с Гиппократом. А главное – при огнестрельных переломах, при отсутствии, хотя бы, антисептики, чего не делай – результат будет примерно один. У нас, что так будет 60% смертности, что эдак 70%. Популярной была теория ядовитых миазмов (это был именно яд, а не размножающиеся организмы). Выдающийся немецкий врач, отец цитологии, Вирхов, выдвинул теорию, совсем заумную и красивую, о том, что сущность всех болезней – в нарушении деятельности клеток организма. По своей глубинности идея была сравнима с предложением медведя из анекдота зайцам стать большими и сильными. И тут молодой, но уже успевший создать новую науку, химик Пастер тоже заинтересовался гнойно-гнилостными процессами. Я не буду сейчас пересказывать его экспериментов – короче, своими экспериментами он, совершенно однозначно и неопровержимо доказал, что процессы брожения, гниения и гноеобразования имеют биологическую природу, причем, возбудители всех этих процессов перемещаются в воздухе исключительно с пылью и капельками жидкости. Ему очень повезло, что он не начал свои эксперименты с сенной палочки.  Дело в том, сенная палочка отличается тем, что это единственный, кажется, живой организм, который после часа кипячения чувствует себя примерно так же, как нормальный человек после горячей ванны – то есть бодро и весело. Собственно говоря, сенная палочка используется в качестве средства биологического контроля перевязочного материала – то есть, если мы не уверены в качестве работы нашей стерилизационной, заражаем наши бинты сенной палочкой (для человека безвредной), стерилизуем, а потом проводим посев. Если сенная палочка не высеялась – значит, никакой другой жизни там уже нет и остаться не могло. Дискуссии вокруг открытий Пастера велись горячие, яркие и сложные, побочным эффектом этих дискуссий явилось то, что Пастер умудрился в 46 словить инсульт, от которого так до конца полностью не оправился. Когда на собранные по подписке деньги был открыт Пастеровский институт, Пастер уже полностью ушел из научной деятельности, хотя проявил себя как неплохой организатор. В 1865 году ничем особенно не примечательный английский врач Листер опубликовал свои исследования, из которых было ясно, что мало того, что Пастер абсолютно прав, но применение веществ, убивающих болезнетворные бактерии,  очень положительно сказывается на течении ран. Перед рассказом о листеровской повязке я обычно прошу присутствующих врачей сесть и за что-нибудь крепкое взяться двумя руками. Потому что лечение раны по Листеру начиналось с заливки раны карболовой кислотой, то бишь фенолом. Дальше накладывался слой марли, которая не снималась до конца лечения, по возможности, дальше несколько слоев карболизованной марли, а дальше – клеенка, либо тонкая свинцовая фольга, для того, чтобы фенол не испарялся слишком быстро. «Новейшее достижение науки! Спасаем жизни!» - как я уже говорил. (- И что, спасали?) Пятикратное снижение смертности от операций. (- Можно было и кипящим маслом залить. – Кипящее масло намного сильнее повреждает ткани.) Дальше повязка упрощалась, из неё убрали клеенку, переставали прыскать карболовым спреем в воздухе, чтобы «осадить микробов». (Здесь отсылка на запись в ЖЖ – «Чтобы сделать тебе удовольствие, я продолжаю листерировать».) Со временем концентрации гадостей снизились, хотя в ВПХ 05-ого года описывались симптомы отравления сулемой, карболовой кислотой и прочими прелестями жизни, в отдельных госпиталях принимавших размер эпидемий. В общем и целом – Листер сделал хирургию из русской рулетки с одним вынутым патроном русской рулеткой с одним вставленным, что есть заметный прогресс. На поля сражений листеровская методика пришла не сразу. Во Франко-прусскую войну её практиковали буквально единичные врачи, но результат был таков, что после Франко-прусской войны, эту методику стали внедрять везде. Русские врачи впервые опробовали эти методики во время Русско-турецкой войны, с большим успехом. (- А что, не было какой-то единой системы подготовки врачей? Кто как хотел, то так и лечил?) Единая доктрина лечения ран – это ХХ век, это Оппель. Было, и сейчас есть, энное количество медицинских школ. На самом деле, у Некрасова, врач, который все болезни лечит касторкой и йодом и врач, который все болезни лечит медом – это фигуры не слишком карикатурные. (когда-нибудь я буду рассказывать про времена Великой Отечественной войны, и про пикировку между Юдиным и кланом Вишневских я отдельно расскажу, это было очень забавно.) Открытие Пастера вызвало к жизни действительно массовое открытие возбудителей всяческих болезней. Как это делалось: мы взяли больного, взяли у него анализ чего-нибудь, поместили в более или менее стерильную среду, посмотрели на результат под микроскопом – и первое, что мы там не сумели идентифицировать, мы описываем, как возбудитель болезни. Они там понаоткрывали в огромном количестве, а потом пришел немецкий бактериолог Кох и всё опошлил. Кох - яростный враг Пастера – проблема в том, что оба они были патриотами, но Кох был пруссаком, а Пастер французом – сказать, что они испытывали друг к другу сильную личную неприязнь, значит ничего не сказать. Так вот, Кох придумал так называемый «катехизис Коха» - три пункта, к которым позже был добавлен четвертый. Для того, чтобы микроорганизм был надежно идентифицирован, как возбудитель болезни, требуется выполнение следующих условий: 1) Данный микроорганизм должен всегда высеваться у больных и никогда у здоровых, 2) Этот микроорганизм должен быть размножен в искусственной среде, 3) Прививка этого микроорганизма здоровому человеку, либо животному, должна вызывать болезнь, 4) Этот же микроорганизм должен быть выделен из зараженного таким образом человека, или животного. Теория красивая... как и положено красивой теории, она работает, скорее, как исключение, чем, как правило. Во-первых, существует бессимптомное бациллоносительство, во-вторых, существует нестерильный иммунитет, в-третьих существуют вирусы и риккетсии, которые в принципе не живут на искусственной среде, а возбудитель проказы на искусственной среде тоже не живет, он гордый, в-четвертых, существует такая вещь, как иммунитет. Поэтому постулаты Коха скорее не работают, чем работают. Кстати говоря, иммунитет был открыт Мечниковым, когда они за стесненностью средств пытались повторно использовать обезьян при опытах с ними – выяснилось, что обезьяны, пережившие предыдущий эксперимент, стали нечувствительны к новым экспериментам того же типа. (- А «нестерильный иммунитет» - это Вы что имели в виду?) Человек не заразен, здоров, но у него в крови живут вирусы, а стерильный иммунитет – это когда микробы у человека в крови дохнут. Опираясь на свои постулаты, первооткрыватель сибирской язвы яростно напал на Пастера, заявив, что этот французишка, шарлатан и вообще не врач, сам не знает, чего делает – он, как дурень с писаной торбой, носится со своей вакциной от бешенства, при том, что возбудитель бешенства даже не выявлен. Да, возбудитель бешенства – это вирус, а вирусы к тому времени не были открыты в принципе. В ответ сподвижники Пастера не менее яростно наехали на Коха, заявив, что он с трех пассажей объявил о выделении сибирской язвы, а по-настоящему первооткрывателем сибирской язвы следует считать Пастера, потому что именно он сделал более сотни пассажей и выделил чистую культуру.  На самом деле это не правда, все-таки первым открыл сибирскую язву именно Кох (а до него ее чуть не открыли раза три). После этого, Господь, увидев такие приколы,  решил, что Кох зазнался и ему следует прописать. Кох открыл туберкулин и начал лечить им туберкулез. Очень быстро выяснилось, что туберкулин не годится для лечения, а годится исключительно для пробы на наличие туберкулеза. Общественное мнение той же самой Германии, которое до того называло Коха величайшим вообще ученым всех времен и народов и пело ему дифирамбы, в течение полугода довело его до того, что Кох решил на несколько лет посветить себя изучению тропических болезней и уехал в Африку, куда газеты все равно не доходят.

Следом за антисептикой пришла асептика.  Идея антисептики, это, как называли его тогда «противугнилостный» способ лечения,  уничтожение микробов везде, где их можно найти, а асептика – это недопущение микробов, «безгнилостный» способ – стерильная операционная, стерильные халаты, стерильные инструменты, стерильные руки, стерильные перевязочные материалы. В случае операционных ран асептика дала результаты очень хорошие, в случае огнестрельных ран – несколько хуже, но это стало ясно не сразу. В 1876 году выдающийся немецкий врач Эсмарх (список того, что он наизобретал сравним со списком того, что напридумывал Пирогов, так, резиновый жгут, который лежит в каждой автомобильной аптечке, официально называется «кровеостанавливающий эластичный жгут по Эсмарху»), изобрел индивидуальный пакет – это «индивидуальный перевязочный асептический пакет по Эсмарху». От использования этих пакетов сразу стало много пользы, хотя официальная медицина все еще не рекомендовала перевязок на поле боя, считалось, что перевязками должен заниматься врач, на крайний случай – фельдшер. Но, индивидуальные пакеты пошли в войска – кстати, в 05-ом году, в Русско-японскую войну, индивидуальные пакеты в русской армии уже были, привет попаданцам Дойникова. Самой большой проблемой было то, что любопытный солдат расковыривал пакет, разбирал, смотрел и убирал обратно. В Советской Армии против этого существовала еженедельная проверка наличия и целостности индпакетов.

Из успехов асептики, а также из уменьшения калибра пуль, и увеличения характерной дистанции ранения был сделан один вывод, который оказался, прямо скажем, ошибочным. На самом деле в начале ХIХ века действие пули на человека оставалось почти такой же загадкой, как при первом появлении огнестрельного оружия. Почему раны заливали кипящим маслом – потому что господствующей теорией тогда была теория заражения раны порохом, либо свинцом – считалось, что огнестрельная рана по определению отравлена. В ХIХ веке экспериментами на живых животных, на трупах, на препаратах, на специально сделанных ловушках для пуль, были разобраны и проверены такие теории, как теория прожигающего действия пули, теория действия воздушного столба, теория вращательного действия пули... Короче, к концу IХХ века стало ясно, что основное воздействие пули – гидродинамическое. То есть, с точки зрения баллистики, человеческое тело состоит из мышц, костей и полостей, мышцы и полости отграничены плотными фасциальными стенками, кости твердые, фасции гибкие, а все остальное упругое и  ведет себя, скорее, как жидкость. Именно этим и объясняются хитрые траектории пуль в теле - например, Пироговым описан случай входного отверстия в шее возле горла, а выходного - тоже возле горла, но с другой стороны. Пуля обошла шею под кожей. Одна из причин сложного раневого канала – то, что человеческое тело под ударом меняет форму, а потом восстанавливает, опять же, понятно, что если пуля попала в человека, сидящего на корточках, в бедро, например, а потом его уложили на носилки, то раневой канал будет совершенно не прямым. Разннобразные байки про пулю, которая вошла в одну пятку, а вышла из другой, выбив по дороге оба глаза – это, скорее всего, пятые пересказы подобных случаев. Кроме того, пуля, попавшая в полость, имеет свойство проваливаться при транспортировке и ее, даже с рентгеном, найти удается далеко не сразу. (Наверняка все слышали рассказы про страшную пулю «со смещенным центром тяжести», которая человека превращает в фарш целиком. Дальше – обсуждение этих рассказов, откуда растут ноги, Вьетнам, Афган и кто что говорил...) Стало ясно, что существуют три зоны воздействия пули на пациента. Первая – при стрельбе с расстояния до 300-400 метров, на этой дистанции пуля оставляет очень большую зону молекулярного сотрясения и нежизнеспособных тканей, при попадании в кость пуля оставляет массу костного песка, имели место случаи, при ранении винтовочной пулей с малого расстояния, полного отрыва конечностей. С расстояния примерно от 400 до 900-1000 метров у нас идёт зона наименее опасных ранений, ранение, как правило, сквозное, при попадании в кость – более или менее приличный оскольчатый перелом, а в тканях оставляет достаточно аккуратную дырочку – да, да, ту самую дырочку, которую оставляла «джентельменская пуля», описанная у Буссенара. Насколько я понимаю, именно по итогам Англо-бурской войны, форма головки пули была несколько изменена, чтобы она была не такой уж джентельменской. На большем расстоянии ранение становится, скорее слепым, а слепое ранение обычно тяжелее сквозного, хотя бы потому, что более затруднен отток гноя. Кроме того, при слепом ранении больше вероятность того, что в рану будут вбиты частицы обмундирования. Исходя из этого, «выдающийся попадатель пальцем в небо» - фон Бергман – предложил считать огнестрельную рану с практической точки зрения стерильной. Почему я говорю про выдающегося попадателя пальцем в небо – потому, что он же настолько ярко убежденно и серьезно выступил против переливания крови, что открытие групп крови осталось незамеченным и его не замечали ещё целых шесть лет. Он же первооткрывателю бледной спирохеты сказал: «Что, еще один возбудитель сифилиса? Полноте, молодой человек, не занимайте мое время». Потому что бледная спирохета – штука труднонаблюдаемая, один из высокоподвижных болезнетворных микробов, поэтому всевозможные возбудители сифилиса, которые открывались в количестве, все до единого оказывались чем-нибудь сопутствующим, либо измененными клетками крови и т.д. И вот тут-то, на волне увлечения идеями фон Бергмана, Господь решил немножко постебаться над военными врачами – он устроил асептическую войну. Англо-бурская война дала совершенно феноменальный процент гладких выздоровлений при огнестрельных ранениях. То есть отмечалось заметное количество выздоровлений при проникающих ранениях брюшной полости – при том, что в Великую Отечественную войну некоторые врачи в принципе отрицали возможность так называемых «счастливых ранений» - если по мнению конца IХХ века «счастливых ранений» было порядка 20%. Понятно, что такое «счастливое» ранение живота? Без разрушения внутренних органов. По опыту Великой Отечественной войны их было менее 5%, причем в это входят поверхностные ранения, ошибочно распознанные, как проникающие. Кто-то из врачей писал, что он вообще не наблюдал за время своей работы ни одного случая «счастливого ранения». (- Другой характер ранения? Пули, а не осколки?) От более быстрых пуль кишки не ускользают. Кстати, Пушкин получил таки «счастливое» ранение – то есть, у него там было кровоизлияние, у него был ушиб кишки, у него был перелом тазовых костей, но повреждения кишок пулей не было (но и того, что было хватило...). Что такое Англо-бурская война: во-первых, территория, на которой она происходила – это 360 солнечных дней в году, это сухие тропики – представим себе театр военных действий, тщательно обработанный кварцевой лампой. Сухие тропики, малоплодородная земля, экстенсивное скотоводство – кусок мяса, если его никто из макроорганизмов не схарчит, за сутки ссыхается в нечто абсолютно несъедобное, но вовсе не гниет. Плюс к этому, на достаточно открытой местности ружейный огонь вели буры – превосходные, прирожденные стрелки. Как и все уважающие себя жители равнин, они были немножко дальнозорки (они были более дальнозоркими, чем типичный житель Европы, потому что всё время смотрели вдаль). Собственно, совершеннолетие у бура происходило в виде тестирования, которое можно было проходить, начиная с 14 лет: нужно было взять винтовку Маузера и три патрона, отправиться в вельд и вернуться с антилопой, человек, неспособный добыть антилопу с трех патронов – это не мужчина, это недоразумение. (- А были ли среди добывших любители штыкового боя? – Ну, если ты догонишь со штыком антилопу...) Применения штыков бурами в Англо-бурскую войну не отмечено. (- Они фермеры, они не солдаты.) Как вспоминал русский офицер, который был на Англо-бурской войне в качестве добровольца и заодно собирал информацию обо всем, атаку англичан он наблюдал так: там вдалеке, метрах в шестистах, идут какие-то фигурки, надо полагать, англичане, сидящий рядом с ним в окопе бур: «Видите, там офицер руку поднял?» - и навскидку стреляет. И, действительно, одна из фигурок падает. Соответственно, реакция русского офицера – что я с шестисот метров с трудом различаю человека, а он видит, что это офицер и поднял руку. В результате имела место масса пулевых ранений с оптимальной дистанции, которые к тому же происходили на «асептическом» театре военных действий. После Англо-бурской войны все споры об асептичности пулевых ранений были решены, во все учебники вошли идеи фон Бергмана. Русско-японская война и еще несколько малых войн того времени, и даже Балканские войны, не дали внятного опровержения идеям фон Бергмана, все, что не укладывалось в эту теорию, естественно, немедленно объяснялось особенностями театра военных действий и плохой подготовкой войск. Это хорошее, надежное, годное объяснение. Образование позиционного фронта во время боев за «подкову мула» в конце Гражданской войны в США  объясняли особенностями театра военных действий и плохой подготовкой войск, образование позиционного фронта во время Русско-турецкой войны объясняли особенностями театра военных действий и плохой подготовкой войск, образование позиционного фронта в Русско-японскую войну объясняли особенностями театра военных действий и плохой подготовкой войск. (- Кстати, и до сих пор объясняют. – Правильно, а чем еще-то объяснять. – А что там за особенности?) Так, особенностями театра военных действий и плохой подготовкой войск можно объяснить любое отклонение практики от теории. Русско-японской войны нужно  коснуться немножко подробнее. Русско-японская война высветила огромное количество проблем во всем военном, политическом, транспортном и промышленном организме Российской Империи, при этом, проблемы, связанные именно с медициной, они особо не на слуху. А проблемы эти были, и проблемы эти были ужасны. В дивизиях уже были госпитали – дивизионные госпитали, но понятие санитарной тактики у  командиров дивизий отсутствовало практически полностью, чего делать с дивизионным госпиталем никто не понимал. Поэтому его либо таскали за собой в качестве чемодана без ручки, либо при каждом перемещении на двести шагов перемещали и дивизионный госпиталь. Несомненной пользой дивизионного госпиталя, с точки зрения офицера, было наличие там сестер милосердия, в количестве. (- И спирта, наверное?) Вы обижаете благородных русских офицеров! (- Это ж не Первая Мировая, это анахронизм, да.) По распоряжению начальника корпуса, выделялось вино, которое предназначалось для раненых. Опять таки, какой-нибудь там начальник корпуса вполне мог устроить свою кузину в полевой госпиталь одной из своих дивизий, периодически ее навещая. (Обычно, это проводилось вслух, как «кузина», термин “ППЖ” еще не существовал) (- Немножко вернуться назад – Вы сказали странную фразу, которую я не понял: «От быстрых пуль кишки не ускользают».) Скорость пули возрастает. Если пуля движется медленно, то она успевает оттолкнуть кишку, а быстрая – протыкает. (- Но маузеровские-то пули, они же уже были быстрые...) Я не могу объяснить ту статистику, которую я читал. Она даже при самом попутном ветре и хорошем раскладе завышена в разы, но вот за что купил, за то и продаю – в книге написано, я её цитирую, я там не был, я с тамошними врачами не общался, я первичные данные не трогал. Естественно, каждый уважающий себя врач, более или менее резко критиковал статистику остальных врачей. (- То есть, на самом деле, разобраться тут вообще нельзя?) Все зависит от первичных записей, а дальше – вот у меня тетрадь с первичными записями, вот у меня такого-то числа столько-то раненых, такого-то столько-то, такого-то столько-то, затем в следующую неделю раненых было столько, что я их не сосчитал. Тут у меня пять тетрадей, их, вообще-то было семь, но две утонуло при переходе через реку. То есть, проблема в том, что «первички» сплошь и рядом остро не хватает. «А у меня пол тетради дура кухарка извела на завертывание пирожков, я бы ее рассчитал, если бы она готовила чуть похуже и если бы это хоть чем-то помогло».

Организованность в Русско-японскую была никакая. Во-первых, основной идеей работы госпиталей была эвакуация, эвакуация и еще раз эвакуация. Понятие «нетранспортабельный раненый» практически отсутствовало, поэтому, по тому же Вересаеву, наилучшие шансы выжить были у раненого в живот, которого подобрали на третий день – потому что на третий день, если раненый не загнулся, у него пошли слипчивые процессы и отграниченный перитонит, у него есть хоть какие-то шансы выдержать транспортировку в тряской санитарной двуколке. С санитарными поездами был полный бардак. Дело в том, что Красный крест к тому времени из организации под патронажем великих княгинь превратился в организацию, в составе которой великие княгини выезжали сами оказать помощь раненым... Что из этого проистекало: врач ими командовать не может, потому что покомандовал тут один великой княжной, работать они сами не умели и особо не хотели, они хотели, как я бы сказал, играть в то, как они помогают раненым. (- Корпию щипать?) Ну, то есть, если у нас там случится молодой-красивый офицер с царапинкой, мы вокруг него будем все дружно танцевать и все время менять ему повязку. (- Косплей.) А, скажем, рядового с развороченным животом, от которого на пять шагов, не подойти, говном несет... Соответственно, роскошно оборудованные санитарные поезда простаивали в ожидании достаточного количества достаточно интересных раненых. В это время менее интересные раненые отправлялись в вагонах, в которых после лошадей не сменили подстилку, потому что руки не дошли, с одним фельдшером на два вагона. Вересаев описывает дичайшую картину: оборудованный полевой госпиталь, то есть в фанзах вмазаны котлы, койки, постели, всё, необходимое для работы, и вот, в один прекрасный день ломают печи, выдирают из них котлы, раненых снимают с коек, укладывают на солому, потому что госпиталь сворачивается и уезжает. На его место приезжает другой госпиталь, вмазывает свои котлы, перекладывает раненых на койки. Смертность среди раненых при этом составила 4%. Я это могу объяснить только, во-первых, абсолютно отвратительной организацией выноса раненых с поля боя, во-вторых, хитростями статистики, которая не учитывала умерших до полевых госпиталей. При этом, из такой организации медицинской помощи русская армия получила очень тревожный звонок – возврат в строй составил порядка 40-50% - то есть на одного раненого приходился один инвалид. То есть, не обязательно безрукий, или безногий, но... По тому же крестьянском труду, поскольку жрать-то хотелось, инвалиды второй группы работали запросто, скажем, у того же Оппеля, писан крестьянин, у которого в продолжении двадцати лет развивались симптомы опухоли спинного мозга, поэтому одна рука у него была бессильна и нечувствительна, и, когда он пахал,  он эту руку просто привязывал к плугу. (А вообще, ревнителям «России, которую мы потеряли» нужно читать вслух Войно-Ясенецкого.)

В смысле подготовки войск из Русско-японской были сделаны выводы, в смысле медицины из Русско-японской выводов сделано не было. (- В все время говорите об армиях разных европейских стран, но не упоминаете японцев – у них вообще непонятно что творилось?) У японцев было более или менее приличное копирование более или менее приличных европейских образцов. Смертность среди раненых за время Второй мировой у них возросла к концу войны раз в пять, но у них от  американской авиации был полный кирдык всему. Американцы летали к ним, неся боевые потери меньше технических, и, если бы они сыпали на Японию отходы цементного производства, разрушения в Японии не были бы существенно больше. (А в Русско-японскую у них какие-то приколы были на счет организации?) У них был очень специфический тыл, у них была вполне приличная организация лазаретов, они даже пытались выпендриваться,  сделали один из первых в мире специализированных нейрохирургических госпиталей, без всякого успеха. (- А почему? Потому что некому?) Потом у что, я извиняюсь, основы современной нейрохирургии были заложены по итогам Русско-японской войны – был собран достаточный статистический материал. (- То есть они просто не понимали, что нужно делать, грубо говоря?) Да, то есть, трепанации более или менее знали, ну и все. Локализация зон головного мозга начала изучаться на материале русско-японской, только тогда набралось достаточное количество выживших с повреждениями мозга. Кроме того, на тот момент не прошло и тридцати лет с того момента, когда было сказано, что черепная и грудная полости будут навсегда закрыты для хирурга благодетельной природой – то есть, эти слова еще помнили все более-менее опытные хирурги. А дальше, когда уроки Англо-бурской были выучены, вызубрены и записаны на каждом углу, случилась «септическая война» - Первая Мировая.

Наставление по санитарному делу (австрийское, 1908 года) говорит, конечно, о развертывании операцоинной - но вся книга посвящена санитарной разведке, то есть, обеспечению войск чистой водой и здоровыми местами для бивуаков, и эвакуации. Про операции там, кажется, вообще ни слова нет. Перед войной все считали, что война продлится несколько месяцев, да, мы будем дома до листопада, и, подхватывали врачи, раненые в первых боях встретят наших героев, возвращающихся с войны, вполне выздоровевшими. (- Некоторые еще не успеют выздороветь...) Раненые в первых боях – потому что большинство раненых, они должны в течение месяца-двух гладко выздороветь. Смотри – ранение  в череп, ранение в живот, ранение в грудь, тяжкие разрушения костей – это все равно примерно, ну, треть раненых. Треть раненых, по опыту Великой Отечественной, не нуждались в первичной хирургической обработке. То есть, большая часть раненых – это легкие и ранения средней тяжести. (А первичная хирургическая обработка – это что именно?) Сейчас расскажу. Была еще одна вещь, про которую я забыл, да, собственно, ее и тогда толком не заметили – в 1898 году немецкий врач Фридрих поставил своей целью разобраться, через сколько времени после попадания загрязнений в рану начинает развиваться инфекция. Он брал морских свинок и кроликов, наносил им хирургическую рану, загрязнял ее садовой землей и иссекал через некоторое контрольное время. Оказалось, что все морские свинки, которым рану иссекли в течение часа и менее, выздоровели, а те, которым не иссекли в течение четырех часов – умерли. (- А что такое «иссекли»?) Иссечение раны – когда мы удаляем из раны все загрязненные, поврежденные и явно нежизнеспособные ткани.

На самом деле, это мало кому понятно навскидку, первая беда раненого – это интоксикация, первое, что происходит с раненым – он отравляется продуктами распада тканей раны. Потому что до инфекции проходят часы, как минимум, ну, то есть самые молниеносные инкубационные периоды, зафиксированные медициной – это час-два, и это ситуация, как правило, безнадежная. Что-то вроде такого - человек сказал «Что-то у меня живот болит», - вздохнул, захотел сесть, упал и к моменту, когда вызвали врача он уже остыл. Это молниеносная форма холеры, это означает, что данный конкретный индивидуум особенно уязвим к данному штамму холеры. Молниеносный столбняк, проявляющийся через несколько часов после ранения и убивающий за сутки и быстрее. Сапковский, описывая смерть от столбняка/перферро, описывает как раз столбняк, немного более быстрый, чем молниеносный. Опять же, молниеносная гангрена, которая человека из выздоравливающего превращает в умирающего за шесть часов. Собственно говоря, то, что развивается за сутки и быстрее – это молниеносные формы, прогноз при них в лучшем случае тяжелый, в некоторых случаях суровые, но честные врачи пишут: «При молниеносной форме прогноз безнадежный». То есть врач уже ничего уже не успевает, а если что и успевает, то пользы нет, организм уже отравлен намертво.

Септическая война. Масса осколочных ранений. Масса заражений плодородной французской землей. Хорошо перекопанной, а год спустя еще и тщательно унавоженной. Французы пытались действовать по своим довоенным уставам и наставлениям. Уставы эти предусматривали «упаковку» и отправку раненых. Как я уже говорил, врачи не уставали потом изощряться в остроумии, на тему этих методик. Что получалось: наложили повязку, отправили в тыл. До следующего госпиталя он ехал часов двенадцать. Через двенадцать часов он приехал с распухшей рукой, в лучшем случае долго и мучительно лечился, а потом ещё долго и мучительно лечил рубцовые контрактуры.В худшем – гангрена, ампутация, смерть. Они не предполагали, что их (раненых) будут везти так долго, потому что их оказалось слишком много, а дороги забиты, и бой не прекращался полностью даже на ночь.

Немцы считали, что они вот-вот молниеносно сокрушат французов (и так до тех пор, пока в 1918 они не обнаружили, что людей израсходовали полностью). Русские считали, что неисчерпаемые людские ресурсы России их спасут (и уже в 1916 году положение стало очень тяжелым). Французы понимали, что у них меньше людей, чем в Германии, и, поэтому, их нужно быстро и надежно лечить, либо поднимать лапы. В 15-ом году была созвана первая, по моему, во всех странах за войну, во Франции конференция хирургов. На этой конференции были сказаны слова, очень честные и жесткие: «По-видимому, все наши методики оказались полностью несостоятельными», - сказал кто-то из великих французов. Я думаю, каждый из присутствующих понимает, каким самообладанием и какой преданностью делу должен обладать человек, пятый человек после министра здравоохранения, чтобы сказать: «Господа, весь этот год мы делали полную ***». Французы вспомнили об опытах Фридриха. Они сказали, что нож хирурга должен опережать нагноение (в это, собственно, сущность ПХО). Французы вернули антисептику. К сожалению, Бурденко в 42-ом году упоминал «похороны антисептики» в 11-ом, как вещь, известную всем приличным хирургам – прошелся так же, как я говорю «во время Великой Отечественной войны», потому что у меня не возникает ни малейшей мысли о том, что кто-то из присутствующих не знает, что это такое. А я не нашел никакой информации о «похоронах антисептики», кроме этого упоминания у Бурденко. Выдающийся французский хирург Каррель и второй врач – Дакен занимались тем, что искали методику и раствор, который будет надежно обеззараживать рану, не слишком отравляя организм. Дакеновская жидкость №30 (тридцатая серия экспериментов), примененная по методике Карреля. Кстати говоря, Карель – это автор методики сосудистого шва и те времена он был одним из примерно десяти человек в мире, которые могли делать артериальный шов. Это сейчас эта операция достаточно рутинная, а тогда... Так вот, обработка по Карель-Дакену привела к быстрой очистке ранений – собственно, это либо каждые 4-6 часов промывания, либо просто ставилась кружка имени товарища Эсмарха, и из нее непрерывно капало – капельный дренаж. Аналогичные идеи у нас были, была физиологическая антисептика по Преображенскому, состоящая в использовании салфеток, смоченных гипертоническим раствором соли. Механизм понятен? Осмос – этот раствор забирает жидкость из тканей, рана промывается изнутри. Другое дело, что тампон с гипертоническим раствором необходимо менять каждые два часа, иначе он забивается, становится склизким, превращается в пробку. ( - А как же тампон менять, если он в ране?) На ране, рана рассечена, широко раскрыта – потому что гною лучше убраться из организма. Рана рассеченная очищается лучше, чем закрытая, потому что нет карманов, в которые попадает гной. Дальше врач Сапежко использовал, так называемое, «залитие спиртом по Сапежко» - 30% спирт, йодистый калий и что-то еще, этим заливается рана. Все же основным, наиболее общеупотребительным методом был метод Карель-Дакена. Французы попытались приблизить хирургическую помощь к месту боя. Они оборудовали подземные блиндажи-операционные. Но, по очевидным причинам, эти операционные работали плохо – если у нас спокойный период и раненые приходят единичные, то их проще отправить сразу в тыл, если у нас период активный и раненых много – то первые десять-тридцать раненых забивают очередь на ближайшие сутки, а остальных – все равно в тыл. А если стреляют действительно серьезно – то, пока не перестанут стрелять, даже по окопам не пройти. Не то, что из траншеи – из блиндажа было высунуть полголовы стремно – в траншею, даже амбразуру открыть. (Здесь про «Люди против».) Кажется, это все-таки апокриф, серьезная медицинская литература этого не подтверждает, но, даже если это байка, то байка красивая: введение обязательного ношения касок на передовой привело к увеличению количества раненых в голову – объясните, как. (- Расслабились? – Заметны больше стали?) Нет. Пуля, пробившая каску, делала убитого обычно все-таки раненым. На самом деле, по статистике, которую я видел, количество ранений в голову тоже уменьшилось. После этого французы начали укрупнять свои госпитальные системы, потому что понятно, что, чем меньше госпиталь, тем менее эффективно в нем используется персонал, тем более сложной получается система эвакуации. А если мы малые госпитали сведем в одну огромную госпитальную группу, мы напрочь потеряем маневренность этой штуки, но при этом у нас будет проще с местами. Они объединяли госпитали, они ввели могучую систему тех самых, упомянутых мной, госпитальных городков на десятки тысяч коек из быстровозводимых бараков. Они ввели автохирургические отряды, подвижные операционные, которые в течение двенадцати часов могли быть развернуты и свернуты. Чем отличается подвижный госпиталь от автохирургического отряда, все поняли? Автохирургический отряд не имеет у себя палат, кухни медицинских сестер, то есть состоит только из хирургов с самым необходимым. Существует еще два варианта, в первом, легком варианте, автохирургический отряд не имеет своего стандартного набора инструментов, только специализированный инструментарий, все остальное они возьмут в госпитале, в который приедут – это то, что у нас в Великую Отечественную называлось “отдельная рота медицинского усиления”. Второй вариант – мобильная операционная, именно хирургический отряд, когда у них там на грузовиках полностью операционная, вплоть до генератора и рентгена. Кстати, первые полупортативные рентгеновские установки были внедрены в самом начале ХХ века – это была стандартная санитарная двуколка, на которую монтировался какой-нибудь пятисильный движок с генератором, собранная рентгеновская установка и собранная лаборатория – по моему, немцы, эти конструкции упоминались в переводном немецком учебнике. Насколько я знаю, современная мобильная операционная – это два кунга, которые стыкуются корма к корме, время развертывания – 15 минут. У всех в 30-е годы французы были идеалом по возврату раненых в строй. Они ввели систему «красных поездов» - это поезда, которые во время войны двигались по строгому расписанию, шли в тыл вне всякой очереди, они должны были доставлять раненых в операционные глубокого тыла в течение двенадцати часов с момента ранения. Эта система у них работала. Они попытались, как я уже говорил, запустить ее в 40-е – при общем отступлении эта система не работала совсем никак.